Dein Name

Deine E-Mail-Adresse *

Telefonnummer (optional)

Ich habe eine Mobilitätseinschränkung (Körperliche Einschränkung).
Bitte nur anklicken, wenn zutreffend!!!

Vielleicht verrätst Du uns ein wenig zu Dir und Deiner Erkrankung? *

Details zu Deinem Leben, wie Familie, Hobbys, Selbsteinschätzung helfen uns. *

Erzähle uns gern, ob Du arbeiten gehst, studierst oder noch zur Schule gehst. *

Hast Du bereits Hundeerfahrung durch Hunde und/oder Hundeschulen? *

Bist Du bereit, JEDERZEIT und bei jedem Wetter mit Deinem Hund spazieren zu gehen, denn es scheint nicht immer die Sonne. *

Wäre eine Unterbringung des Hundes gewährleistet, wenn Du im Urlaub oder möglicherweise im Krankenhaus bist? *

Infos zur Wohnsituation wären toll: wohnst Du in einer Wohnung oder im Haus? Und ist es Eigentum oder Miete? Ist ein Umzug in Planung? *

Gibt es schon Tiere im Haushalt? Wenn ja, welche? *

Bist Du für Spaziergänge mobil, z. B. mit einem E-Rollstuhl, Handbike o. ä.? *

Bei was genau kann Dir ein Assistenzhund vielleicht helfen? Hast Du schon Ideen? Es sind ja Assistenz- und somit Arbeitshunde, d. h. sie helfen ihrem Frauchen / Herrchen bei alltäglichen Dingen. *

Hier kannst Du uns noch eine eigene Nachricht schreiben oder sonstige Anmerkungen machen, Besonderheiten und Kommentare loswerden:
Eigene Nachricht schreiben

Die mit einem * markierten Felder sind Pflichtangaben

Wie sollen wir Dich kontaktieren?
TelefonE-Mail

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.
Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden.

Mit der Nutzung dieses Formulars erklärst du dich mit der Speicherung und Verarbeitung deiner Daten durch diese Website einverstanden.